1. التعريفات
الحدث الجسيم هو حادث متعلق بسلامة المريض يصل إلى المريض وينتج عنه وفاة أو ضرر دائم أو ضرر مؤقت شديد يتطلب تدخلاً لإنقاذ الحياة. وقد يُعتبر الحدث جسيمًا أيضًا حتى وإن لم يُسفر عن وفاة أو ضرر دائم أو ضرر مؤقت شديد، إذا كان يدل على وجود خلل خطير يستدعي تحقيقًا فوريًا واستجابة عاجلة
2. قائمة الأحداث الجسيمة التي يجب الإبلاغ عنها:
- خطف (رضيع، طفل، بالغ) يتلقى الرعاية داخل منشآت الرعاية الصحية
- 2. تسليم المولود او الرضيع الى غير ذويه
- 3. تسليم القاصر او عاجز او فاقد الادراك لغير الوصي القانوني
- 4. الانتحار أو محاولة الانتحار أو إيذاء النفس الذي ينتج عنه ضرر بالغ مؤقت أو ضرر مزمن أو وفاة أثناء الرعاية في بيئة رعاية صحية أو في غضون 72 ساعة من الخروج
- 5. الانتحار أو محاولة الانتحار أو إيذاء النفس الذي ينتج عنه ضرر بالغ مؤقت أو مزمن أو وفاة الموظف او العامل في المنشأة الصحية
- 6. اجراء عمليات جراحية او تشخيصية او علاجية لمريض خاطئ او اجراء خاطئ او موقع خاطئ للعملية الجراحية او زراعة خاطئة
- 7. اخصاب الحيوانات المنوية للبويضة الخاطئة او تنفيذها بشكل خاطئ(حقنها) للام الخاطئة او تلف غير متوقع للحيوانات المنوية او البويضة او الاجنة بعد التخصيب في مراكز العقم
- 8. إعطاء فصيله دم غير متوافقة او أحد مشتقات الدم او زراعه أعضاء غير متوافقة
- 9. نسيان غير مقصود لأدوات جراحية او شاش في جسد المريض بعد اجراء جراحي او اجراء تداخلي
- 10. الوفاة الغير متوقعة لحديثي الولادة مكتمل النمو
- 11. حالات الاغتصاب التي تم رصدها داخل اسوار المنشاة الصحية
- 12. الاعتداء الذي يؤدي لضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن او وفاة المريض الذي يتلقى الرعاية أو العلاج أو الخدمة الصحية داخل المنشأة الصحية
- 13. الاعتداء الذي يؤدي الى ضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن او وفاة لزائر او مرافق داخل المنشأة الصحية
- 14. الاعتداء الذي يؤدي الى ضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن أو وفاة لممارسين الصحين أو الموظفين أو المتعاقدين عاملين في المنشأة الصحية ويندرج تحت مؤسسات أخرى داخل المنشأة الصحية
- 15. حريق، لهب غير متوقع او ومضات داخل المنشأة الصحية
- 16. الخروج الغير مصرح للمريض (الهروب) اثناء فترة الرعاية الصحية والمؤدية الى ضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن او وفاة
- 17. الخطأ الدوائي الذي يؤدي الى ضرر بالغ مؤقت، ضرر مزمن او وفاة
- 18. وفاة المريض، الضرر الدائم او المؤقت البالغ المرتبط بالانسداد الهوائي داخل الأوعية الدموية
19. وفاة المريض او الضرر الدائم او المؤقت البالغ نتيجة توقف الجهاز الطبي او تعطله عند استخدامه
20. انهيار غير متوقع لمبنى او هيكل المنشأة الصحية او تعطل أحد مرافقها سواء كان (قائم، قيد الانشاء، او تحت التعديل)
او أي جزء تحميلي من مرافق الرعاية الصحية او يحمل معدات الرفع الاليه عند الاستخدام او اثناء البناء
21. نقل الدم ومشتقاته او زراعة عضو او النسيج الملوث او انتقال مرض معدي نتيجة لاستخدام أدوات او معدات ملوثه مقدمه من منشأه الرعاية الصحية
22. وفاة او اعاقه بالغه نتيجة عدم القدرة في اكتشاف او خلل في علاج الصفار عالي الخطورة لدى المواليد
23. إعطاء الإشعاع العلاجي في المكان الخطأ من الجسم او إعطاء جرعة تتجاوز 25% من الجرعة المطلوبة من الاشعاع العلاجي
24. وفاة او ضرر دائم او مؤقت بالغ نتيجة سقوط المريض داخل منشأه الرعاية الصحية
25. وفاة او ضرر دائم او مؤقت نتيجة خطأ في إعطاء الغازات الطبية او توصيل الغازات الطبية بالخطأ
26. فشل النظام مما يؤدي الى انقطاع الخدمة والأخلاء الكامل الى خارج منشأه الرعاية الصحية
27. وفاة غير متوقعه
28. فقد عضو او وظيفة غير متوقعه
29. وفاة الأمهات الحوامل
30. تلف الرنين المغناطيسي المرتبط بإدخال جسم معدني
31. فقدان او تلف عينه او خزعه الأنسجة بعد تدخل اجرائي
3. سياسة سباهي تجاه الأحداث الجسيمة:
• الإفصاح والشفافية: يحق للمريض وعائلته الحصول على تواصل صادق وواضح عند وقوع أي حدث جسيم.
• ثقافة عادلة: لا تتم محاسبة الأفراد على الأخطاء الناتجة عن خلل في النظام، بل يتم التركيز على تحسين النظام وإصلاحه.
• بيئة غير عقابية: يُمنع اتخاذ أي إجراء تأديبي ضد أي موظف يقوم بالإبلاغ عن الحدث الجسيم.
4.آلية التبليغ والمتابعة:
• على جميع المنشآت الصحية المعتمدة من سباهي الالتزام بما يلي:
- التبليغ عن الحدث خلال 5 أيام عمل من تاريخ وقوعه عبر المنصة الإلكترونية المخصصة للمستشفيات.
- بالنسبة لمراكز الرعاية الصحية الأولية والمجمعات الطبية وبقية البرامج: يتم إرسال الحدث الجسيم إلى البريد الإلكتروني المخصص: SERF@CBAHI.GOV.SA.
- إجراء تحليل السبب الجذري (RCA) ووضع خطة عمل لتقليل المخاطر خلال مدة أقصاها 30 يوم عمل.
• يقوم سباهي بمتابعة الأحداث الجسيمة إما من خلال تقارير التقدم أو عبر زيارات ميدانية مركزة (معلنة أو غير معلنة).
الأهداف:
- تحويل الأخطاء والأحداث الضارة إلى فرص للتعلم والتحسين المستمر.
- حماية المرضى من الأذى غير المقصود.
- تعزيز ثقة المجتمع في النظام الصحي من خلال الشفافية والالتزام بالجودة.
6. المؤشر
عدد بلاغات الأحداث الوشيكة شهرياً (ارتفاعه مؤشر إيجابي على نضج ثقافة الإبلاغ)، ونسبة إغلاق الإجراءات التصحيحية في وقتها ≥ 90%.